Zürser Tage 2014

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ANMELDUNG
FAX/ POST/ E-MAIL
ANMELDEFORMULAR:
Fax:+43 5583 31 65
Ich (Name, Titel):
Arzt/ Ärztin für:
Flugmedizinischer Sachverständiger Klasse: Bewerber:
Facharzt/ Fachärztin für:
PLZ, Ort, Straße:
Telefon: Mobil Telefon:
E-Mail:
melde mich hiermit verbindlich zur Teilnahme
an den Zürser Tagen für Flugmedizin vom 11. - 14.12.2014 an.
Ich werde: allein mit Personen anreisen
Die Kongressgebühr in der Höhe von 250,- E für Mitglieder sowie 300,- E für Nichtmitglieder
pro TeilnehmerIn werde ich auf das Konto der Österr. Akademie für Flugmedizin
Bank Austria (BA-CA) vor Ort bezahlen.
Kto.Nr: 04784444400 BLZ 12000
93 1100 0047 8444 4400, überweisen.
Ich benötige ein Einbettzimmer
ein Zweibettzimmer
eine Suite ( bitte zutreffendes ankreuzen)
Unterschrift:
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